Glosa é a recusa de pagamento de um procedimento pela operadora, e descredenciamento é o rompimento do vínculo com o médico. Nem toda glosa ou descredenciamento é válido: quando são genéricos, sem justificativa ou retaliatórios, podem ser contestados, por recurso administrativo e, se preciso, na Justiça, com cobrança dos valores e reparação.
A relação entre médicos e operadoras de planos de saúde deveria ser de cooperação, mas na prática é marcada por conflitos frequentes: glosas de procedimentos já realizados, atrasos no repasse dos valores e descredenciamentos unilaterais que comprometem a rotina e a renda do profissional. Conhecer os próprios direitos é o primeiro passo para não aceitar prejuízos indevidos.
Neste artigo, explicamos o que são as glosas, como funciona o descredenciamento e quais medidas jurídicas o médico pode adotar para se proteger.
O Que São Glosas?
Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um procedimento pela operadora do plano de saúde. Em outras palavras, o médico realiza o atendimento, envia a cobrança e a operadora se nega a pagar, alegando alguma inconsistência. As glosas costumam ser classificadas em dois grupos:
- Glosas administrativas: relacionadas a falhas formais, como divergência de dados, ausência de autorização prévia, erro de digitação ou prazo de envio.
- Glosas técnicas: quando a operadora questiona a pertinência do procedimento, a quantidade de materiais utilizados ou a compatibilidade entre o que foi cobrado e o que foi executado.
Nem toda glosa é legítima. Muitas são aplicadas de forma automática ou genérica, sem fundamentação adequada, transferindo ao médico o ônus de um erro que não cometeu.
"A glosa só é válida quando devidamente motivada. A recusa genérica de pagamento, sem justificativa técnica clara, pode e deve ser contestada."
Descredenciamento Unilateral: O Que Diz a Lei
O descredenciamento é o rompimento do vínculo entre o profissional (ou clínica) e a operadora. Embora a operadora possa, em regra, rever sua rede credenciada, esse poder não é absoluto. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem limites importantes:
- A substituição de prestador deve preservar equivalência de atendimento aos beneficiários;
- Em regra, exige-se comunicação prévia ao profissional e à ANS, respeitando prazos mínimos;
- O descredenciamento não pode ter caráter punitivo ou retaliatório, especialmente quando o médico apenas exerceu direitos legítimos.
Descredenciamentos abruptos, sem aviso ou motivação, podem ser questionados judicialmente, inclusive com pedido de reintegração à rede e reparação por danos.
Atraso e Negativa de Pagamento
O pagamento pelos serviços prestados deve respeitar os prazos contratados. O atraso reiterado ou a retenção injustificada de valores caracteriza descumprimento contratual e pode gerar, além da cobrança do principal, a incidência de correção monetária, juros e, em determinadas situações, indenização por perdas e danos.
Como o Médico Pode se Defender
1. Recurso de Glosa (via administrativa)
O primeiro caminho é apresentar recurso administrativo à própria operadora, contestando a glosa com documentação: prontuário, guias, autorizações, descrição técnica do procedimento e demais comprovantes. Um recurso bem fundamentado reverte boa parte das glosas indevidas.
2. Cobrança Judicial
Persistindo a recusa, é possível ajuizar ação de cobrança para receber os valores glosados indevidamente, acrescidos dos encargos legais. A documentação organizada é decisiva para o sucesso da demanda.
3. Contestação do Descredenciamento
Quando o descredenciamento é ilegal ou abusivo, o profissional pode buscar judicialmente a manutenção do vínculo, inclusive por meio de tutela de urgência, e a reparação pelos prejuízos sofridos.
Medidas Preventivas
A melhor defesa começa antes do conflito. Recomenda-se ao médico:
- Ler atentamente o contrato de credenciamento antes de assiná-lo, atentando para prazos de pagamento e regras de rescisão;
- Manter documentação completa e organizada de cada atendimento;
- Registrar formalmente todas as glosas recebidas e os recursos apresentados;
- Buscar assessoria jurídica especializada ao identificar padrões de glosas indevidas ou risco de descredenciamento.
Conclusão
O médico não precisa aceitar passivamente glosas indevidas, atrasos de pagamento ou descredenciamentos abusivos. Existem instrumentos administrativos e judiciais eficazes para proteger a atividade profissional e a remuneração justa pelo trabalho realizado.
No Orlando & Yano Advogados, atuamos ao lado do profissional de saúde na defesa de seus interesses perante as operadoras. Entre em contato para uma análise do seu caso.
Passo a passo diante de uma glosa ou descredenciamento
- Guarde a documentação: prontuário, guias, autorizações e comprovantes de envio.
- Exija a motivação por escrito da glosa ou do descredenciamento.
- Apresente recurso administrativo à operadora, com justificativa técnica.
- Procure um advogado para a cobrança judicial dos valores ou a contestação do descredenciamento.
Resumo
- Glosa é recusa de pagamento; descredenciamento é o fim do vínculo com a operadora.
- Nem toda recusa é válida: a genérica, sem justificativa, pode ser contestada.
- O descredenciamento não pode ser abrupto, punitivo ou retaliatório.
- O caminho começa no recurso administrativo e pode chegar à Justiça.
- Documentação organizada é decisiva para reaver valores e o vínculo.
Ana Clara Soares Orlando Yano
OAB/PR 105.761, Direito Médico
Advogada com atuação em Direito Médico e Direito Civil, com atuação na defesa de profissionais de saúde e nas relações com planos de saúde.
