A relação entre médicos e operadoras de planos de saúde deveria ser de cooperação, mas na prática é marcada por conflitos frequentes: glosas de procedimentos já realizados, atrasos no repasse dos valores e descredenciamentos unilaterais que comprometem a rotina e a renda do profissional. Conhecer os próprios direitos é o primeiro passo para não aceitar prejuízos indevidos.
Neste artigo, explicamos o que são as glosas, como funciona o descredenciamento e quais medidas jurídicas o médico pode adotar para se proteger.
O Que São Glosas?
Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um procedimento pela operadora do plano de saúde. Em outras palavras, o médico realiza o atendimento, envia a cobrança e a operadora se nega a pagar, alegando alguma inconsistência. As glosas costumam ser classificadas em dois grupos:
- Glosas administrativas: relacionadas a falhas formais, como divergência de dados, ausência de autorização prévia, erro de digitação ou prazo de envio.
- Glosas técnicas: quando a operadora questiona a pertinência do procedimento, a quantidade de materiais utilizados ou a compatibilidade entre o que foi cobrado e o que foi executado.
Nem toda glosa é legítima. Muitas são aplicadas de forma automática ou genérica, sem fundamentação adequada, transferindo ao médico o ônus de um erro que não cometeu.
"A glosa só é válida quando devidamente motivada. A recusa genérica de pagamento, sem justificativa técnica clara, pode e deve ser contestada."
Descredenciamento Unilateral: O Que Diz a Lei
O descredenciamento é o rompimento do vínculo entre o profissional (ou clínica) e a operadora. Embora a operadora possa, em regra, rever sua rede credenciada, esse poder não é absoluto. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem limites importantes:
- A substituição de prestador deve preservar equivalência de atendimento aos beneficiários;
- Em regra, exige-se comunicação prévia ao profissional e à ANS, respeitando prazos mínimos;
- O descredenciamento não pode ter caráter punitivo ou retaliatório, especialmente quando o médico apenas exerceu direitos legítimos.
Descredenciamentos abruptos, sem aviso ou motivação, podem ser questionados judicialmente, inclusive com pedido de reintegração à rede e reparação por danos.
Atraso e Negativa de Pagamento
O pagamento pelos serviços prestados deve respeitar os prazos contratados. O atraso reiterado ou a retenção injustificada de valores caracteriza descumprimento contratual e pode gerar, além da cobrança do principal, a incidência de correção monetária, juros e, em determinadas situações, indenização por perdas e danos.
Como o Médico Pode se Defender
1. Recurso de Glosa (via administrativa)
O primeiro caminho é apresentar recurso administrativo à própria operadora, contestando a glosa com documentação: prontuário, guias, autorizações, descrição técnica do procedimento e demais comprovantes. Um recurso bem fundamentado reverte boa parte das glosas indevidas.
2. Cobrança Judicial
Persistindo a recusa, é possível ajuizar ação de cobrança para receber os valores glosados indevidamente, acrescidos dos encargos legais. A documentação organizada é decisiva para o sucesso da demanda.
3. Contestação do Descredenciamento
Quando o descredenciamento é ilegal ou abusivo, o profissional pode buscar judicialmente a manutenção do vínculo — inclusive por meio de tutela de urgência — e a reparação pelos prejuízos sofridos.
Medidas Preventivas
A melhor defesa começa antes do conflito. Recomenda-se ao médico:
- Ler atentamente o contrato de credenciamento antes de assiná-lo, atentando para prazos de pagamento e regras de rescisão;
- Manter documentação completa e organizada de cada atendimento;
- Registrar formalmente todas as glosas recebidas e os recursos apresentados;
- Buscar assessoria jurídica especializada ao identificar padrões de glosas indevidas ou risco de descredenciamento.
Conclusão
O médico não precisa aceitar passivamente glosas indevidas, atrasos de pagamento ou descredenciamentos abusivos. Existem instrumentos administrativos e judiciais eficazes para proteger a atividade profissional e a remuneração justa pelo trabalho realizado.
No Orlando & Yano Advogados, atuamos ao lado do profissional de saúde na defesa de seus interesses perante as operadoras. Entre em contato para uma análise do seu caso.
Ana Clara Soares Orlando Yano
OAB/PR 105.761 — Direito Médico
Advogada especializada em Direito Médico e Direito Civil, com atuação na defesa de profissionais de saúde e nas relações com planos de saúde.
