Se o plano negou home care ou um medicamento de alto custo com indicação médica, a recusa costuma ser abusiva. Com o relatório do médico e a prova da negativa, é possível exigir a cobertura, inclusive por decisão de urgência na Justiça, sem precisar arcar sozinho com um tratamento caro e contínuo.
Tratamentos caros e contínuos, como o home care e os medicamentos de alto custo, são justamente os que mais sofrem negativa do plano. A boa notícia é que a cobertura costuma ser devida quando há indicação médica, e existem caminhos concretos para garanti-la.
O plano pode negar home care ou medicamento de alto custo?
Em regra, não pode negar quando há indicação médica e ligação com um tratamento coberto pelo contrato. Alegar apenas que o item é caro, de uso em casa ou que não consta de uma lista costuma não justificar a recusa. A palavra do médico que acompanha o paciente tem peso central nessa discussão.
Quando a negativa é abusiva?
A recusa tende a ser abusiva em situações como estas:
- negar o home care prescrito como alternativa à internação;
- recusar um medicamento indicado pelo médico e ligado a uma doença coberta;
- exigir que o paciente compre o remédio por conta própria;
- interromper o fornecimento no meio de um tratamento contínuo;
- demorar para responder, deixando o paciente sem o tratamento.
Que provas reunir?
Quanto mais completa a documentação, mais forte fica o pedido:
- relatório do médico, com o diagnóstico, a prescrição e a justificativa;
- receita ou solicitação do medicamento ou do home care;
- negativa por escrito da operadora, ou o protocolo da recusa;
- documentos do plano e comprovantes de pagamento em dia.
O que fazer, passo a passo
- Exija a negativa por escrito, com o motivo informado pela operadora.
- Peça um relatório detalhado ao médico, explicando a necessidade e a continuidade do tratamento.
- Registre reclamação na operadora e na ANS, guardando os protocolos.
- Procure um advogado se a recusa persistir.
- Avalie o pedido de urgência quando a demora puder agravar a saúde ou interromper o tratamento.
E o home care, como funciona?
Home care é o atendimento em casa, com enfermagem, equipamentos e medicação. Quando substitui ou evita uma internação e tem indicação médica, costuma ser devido pelo plano. Para entender esse serviço em detalhe, veja a nossa página sobre medicamento de alto custo e home care.
Resumo
- O custo, por si só, não justifica negar home care ou medicamento com indicação médica.
- Interromper um tratamento contínuo em curso costuma ser abusivo.
- Relatório do médico e prova da negativa são as peças centrais.
- Em muitos casos dá para exigir o fornecimento direto, sem comprar por conta.
- Havendo urgência, a Justiça pode garantir o tratamento por decisão rápida.
Ana Clara Soares Orlando Yano
OAB/PR 105.761, Direito Médico e da Saúde
Advogada com atuação em Direito Médico e da Saúde e Direito Civil, ao lado do paciente e do profissional de saúde, na prevenção e na defesa.