Se o plano de saúde negou terapia para autismo, saiba que as terapias indicadas pelo médico para o TEA têm cobertura obrigatória e não podem ter número de sessões limitado. Diante da negativa, reúna o relatório médico, reclame na operadora e na ANS e, se preciso, busque na Justiça a continuidade do tratamento, inclusive por decisão de urgência.
Quando o plano de saúde negou terapia para autismo, cada semana parada pesa no desenvolvimento da criança. Por isso é importante agir rápido e com os documentos certos. Desde 2022, as regras ficaram mais claras e favoráveis às famílias, e a maioria das negativas hoje é considerada indevida.
O plano é obrigado a cobrir as terapias do autismo?
Sim. Havendo indicação médica, o plano deve cobrir as terapias para o Transtorno do Espectro Autista. Isso inclui o acompanhamento com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, além de métodos como ABA, Denver, Integração Sensorial e comunicação alternativa, quando prescritos. A cobertura não depende de o método estar listado por nome, e sim da indicação do profissional.
Existe limite de sessões para o tratamento do TEA?
Não. Desde 2022, as terapias para o autismo não podem ter número de sessões limitado pela operadora. A quantidade é definida pela indicação médica e pela necessidade da criança, não por um teto do plano. Negar sessões além de um certo número, contra a prescrição, é uma das recusas mais comuns e costuma ser indevida.
O plano pode escolher a terapia ou o método?
Não é a operadora que escolhe o tratamento. Quem indica o método e a intensidade é o profissional de saúde que acompanha a criança. O plano cobre o que foi prescrito e não pode trocar a terapia indicada por outra mais barata, nem exigir que a família use um método diferente do recomendado.
O que fazer quando o plano nega ou limita a terapia?
O caminho é documentar tudo e acionar os canais na ordem certa. Passo a passo:
- Peça a negativa por escrito, com o motivo, e guarde o protocolo.
- Reúna o relatório do médico, com o diagnóstico, as terapias indicadas e a quantidade recomendada.
- Junte os comprovantes das sessões já realizadas e dos pedidos feitos à operadora.
- Reclame na ouvidoria da operadora e na ANS, que pode notificar o plano.
- Procure um advogado se a negativa continuar, para pedir a continuidade do tratamento na Justiça, muitas vezes por decisão de urgência.
Quanto tempo o plano tem para responder?
A ANS fixa prazos máximos de atendimento, e o silêncio da operadora funciona como negativa. Em situações que não podem esperar, para não interromper o tratamento da criança, é possível pedir uma decisão rápida na Justiça. Guarde as datas dos pedidos e das respostas, porque elas ajudam a mostrar a demora.
Resumo
- Terapias do autismo com indicação médica têm cobertura obrigatória.
- Não há limite de sessões: a quantidade segue a prescrição, não um teto do plano.
- Quem define o método é o profissional que acompanha a criança, não a operadora.
- Peça tudo por escrito, reclame na operadora e na ANS e guarde os protocolos.
- Quando a negativa persiste, a Justiça pode garantir a continuidade do tratamento.
Ana Clara Soares Orlando Yano
OAB/PR 105.761, Direito Médico e da Saúde
Advogada com atuação em Direito Médico e da Saúde e Direito Civil, acompanhando famílias e pacientes em questões de cobertura de plano de saúde.