Se o plano de saúde negou cirurgia, peça a negativa por escrito, reúna a indicação do médico e registre reclamação na operadora e na ANS. Quando a recusa persiste e há indicação médica clara, é possível buscar a liberação na Justiça, inclusive por decisão de urgência, sem precisar esperar o problema de saúde piorar.
Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia já marcada é angustiante, ainda mais quando há dor ou risco envolvido. A boa notícia é que a negativa nem sempre é o fim da linha. Existem prazos que a operadora precisa respeitar e caminhos concretos para contestar a recusa.
O plano pode negar uma cirurgia?
Em regra, não pode negar uma cirurgia que tenha indicação médica e esteja prevista na cobertura do contrato. A operadora até pode pedir documentos ou uma segunda avaliação, mas recusar um procedimento necessário, indicado pelo médico, costuma ser considerado abusivo. A palavra do médico que acompanha o paciente tem peso central nessa discussão.
Quanto tempo o plano tem para responder?
A ANS fixa prazos máximos para o atendimento. Para cirurgia eletiva, ou seja, aquela que pode ser agendada, a cobertura deve ser garantida em até 21 dias úteis. Em situações de urgência e emergência, o atendimento é imediato. Se a operadora não responde dentro do prazo, esse silêncio já funciona como uma negativa e pode ser contestado.
O que fazer quando o plano nega a cirurgia?
O caminho é reunir provas e subir os canais de reclamação, do mais simples ao judicial. Siga estes passos:
- Exija a negativa por escrito, com o motivo informado pela operadora. Você tem direito a esse documento.
- Peça um relatório ao seu médico, explicando o diagnóstico, a cirurgia indicada e por que ela é necessária.
- Registre reclamação na ouvidoria da operadora e guarde o número do protocolo.
- Abra uma reclamação na ANS, que pode notificar a operadora e cobrar uma resposta.
- Procure um advogado se a negativa persistir, para avaliar o pedido de liberação na Justiça, inclusive em caráter de urgência.
E se a cirurgia for de urgência ou emergência?
Em urgência e emergência, o atendimento precisa ser imediato. Nesses casos, a demora ou a recusa são ainda mais graves, porque há risco à saúde. A Justiça costuma analisar esses pedidos com rapidez, por meio de decisões de urgência que determinam a liberação em poucos dias. Guarde tudo que mostre a gravidade e a pressa do caso.
Quando a negativa é considerada abusiva?
A recusa tende a ser abusiva quando contraria a indicação do médico ou nega um procedimento ligado a um tratamento que o contrato cobre. Alguns exemplos comuns:
- negar a cirurgia alegando que o método ou a técnica não está na lista, mesmo com indicação médica;
- recusar materiais ou próteses necessários ao procedimento coberto;
- exigir carência longa em caso de urgência ou emergência;
- não responder ao pedido dentro do prazo.
Resumo
- A operadora não pode negar cirurgia com indicação médica e prevista na cobertura.
- Cirurgia eletiva: cobertura em até 21 dias úteis. Urgência e emergência: atendimento imediato.
- Peça a negativa por escrito e um relatório detalhado do seu médico.
- Reclame na ouvidoria da operadora e na ANS antes ou junto da via judicial.
- Quando a recusa persiste, a Justiça pode liberar a cirurgia, inclusive por decisão de urgência.
Ana Clara Soares Orlando Yano
OAB/PR 105.761, Direito Médico e da Saúde
Advogada com atuação em Direito Médico e da Saúde e Direito Civil, ao lado do paciente e do profissional de saúde, na prevenção e na defesa.